| 01 |
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入學年度 |
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姓名 |
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畢業學制 |
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學士班 進修學士班 碩士班 碩士在職專班
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| 04 |
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行動電話 |
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| 05 |
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出生年月日(投保用) |
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| 06 |
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身分證字號(投保用) |
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| 07 |
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中午用餐 |
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是-葷食 是-素食 不用餐
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| 08 |
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是否搭乘交通車(上車地點:北大民生校區正門口) |
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是 否
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| 09 |
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是否攜帶眷屬 |
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是 否
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| 10 |
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眷屬姓名(若超過一位,請以"、"區別,並依姓名排序,投保用) |
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| 11 |
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眷屬出生年月日(若超過一位,請以"、"區別,並依姓名排序,投保用) |
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| 12 |
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眷屬身分證字號(若超過一位,請以"、"區別,並依姓名排序,投保用) |
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| 13 |
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眷屬用餐(請註葷食、素食人數) |
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| 14 |
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眷屬與您的關係(若超過一位,請以"、"區別,並依姓名排序,投保用) |
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是否全程參加(安排交通車數量用) |
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是 否
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E-mail |
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備註 |
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